トレーシングレポート(服薬情報提供書)

保険薬局で得られた処方に関する情報を、院内の薬剤師を通じて処方医へお伝えさせて頂きます。
@ 通常報告用
・処方追加・変更に関する報告
・残薬、服薬アドヒアランスに関する報告
・副作用歴・アレルギー歴
・有害事象・副作用に関する報告
・定期的な検査等の実施に関する報告
・OTC・サプリメント服用に関する報告
・その他

(2021.3.16 update)
PDF版
Word版

A がん化学療法副作用報告用
CTCAEグレード評価内容

(2021.3.16 new)
PDF版
Excel版

B 調剤過誤報告用
PDF版
Word版
【FAX】058-230-7084 (岐阜大学病院・薬剤部)